内镜下经眶入路的解剖学和临床应用进展-刘钢佟

上图：眶颧入路，神外前沿根据公开资料制作

本文作者：马越，黄振华，何京川，刘钢，佟小光，天津市环湖医院神经外科；本文来源：中国现代神经疾病杂志,2020,20(08):752-756.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得授权

内镜技术的发展正在改变颅底外科的手术策略。内镜下经眶入路是内镜颅底外科的重要补充，是不断发展中的微创颅底外科的新的手术路径。该入路不仅可以提供进入眼眶的手术通道，同时还可以单独或联合其他颅底入路，治疗前颅底或中颅底尤其是侧方颅底前端外侧区病变。内镜下经眶入路的解剖涉及眼科、神经外科、耳鼻咽喉头颈外科和颌面外科等相关专业领域，手术方法具有独特之处，用于经过严格筛选的病例，可获得令人欣喜的手术效果。本文旨在总结内镜下经眶入路的相关解剖学研究进展及其在颅底外科的应用现状。

1.解剖学研究进展

眼眶的解剖结构、位置形态和毗邻关系决定了其作为手术通道入口的可行性。眼眶由七块骨围成，开口向前，大致呈底面为四边形的锥形腔隙，视神经管和眶上裂构成锥形的尖端。眼眶上方和后方分别与前颅底和中颅底毗邻，直接构成颅前窝底面和颅中窝前部。一方面，眼眶是进行上述颅底区域手术必须克服的屏障，另一方面，眼眶也构成解剖上到达此区域的天然通道。

眼眶前部作为手术入口空间宽阔、部位浅表，且眶顶是颅底骨质中最薄的部分，易于开放，这些解剖学特征为手术到达颅底及其邻近区域提供了极佳的潜在途径。经眶入路短而直接，有利于减少手术通道创伤、提高手术效率、降低并发症，但是由于视器的存在，临床实践中允许牵拉移位眶内容物的范围仅为1 cm 以内，故经眶入路的实际操作空间较小，此时，内镜的辅助即具有天然优势。

目前已进行了一系列针对内镜下经眶入路的解剖学研究，通过适当牵拉眶内容物，获得直达颅底、眶尖、海绵窦及其他颅前窝和颅中窝结构的通道。Di Somma 等从神经外科视角出发，在患者睁眼时隐藏的上睑皱襞（SLC）做切口，分离眶骨膜与眶壁的自然解剖间隙，再磨除眶上裂和眶下裂外侧骨质，显露前颅底和中颅底外侧，以显露额底、颞极和侧裂等区域，证实经上睑入路是手术到达前颅底和中颅底硬膜外或硬膜内病变的可行路径。

Dallan等采用经上睑皱襞切口的内镜下经眶入路，部分磨除蝶骨大翼，再将眶脑膜带切开，于骨膜层与脑膜层之间剥离海绵窦外侧壁硬脑膜，证实无需牵拉硬脑膜下脑组织即可简单、快速、直接获得内侧至海绵窦外侧壁、外侧至脑膜中动脉穿行的棘孔区域、后方至颞骨岩部的术野。该手术入路的潜在优势是利用自然间隙，较传统眶颧入路和颞下入路创伤小、对脑组织的牵拉轻微。如果将经眶入路的上方切口进一步外延，可以通过与Kawase 入路相似的方法磨除岩尖骨质，获得自颅中窝向颅后窝延伸的通道。

除了上方和外侧通道，有学者建议更为直接的朝向中颅底的下方经眶入路。Ferrari 等采用下外侧经眶入路，切口自眶缘下方中点至外眦，分离眶骨膜，辨认颧神经、颧动脉、眶下裂和眶下神经血管，通过磨除眶上裂、眶下裂和蝶颧缝之间的三角形骨质，显露颞窝、颞下窝和颅中窝结构；先以中颅底为中心，分离三叉神经第2、3 支至圆孔和卵圆孔，磨除骨质，切开硬脑膜并剥离，可见三叉神经节，显露Meckel 囊；再于手术通道的外侧切断脑膜中动脉，磨除卵圆孔外侧骨质，辨认咽鼓管骨部与软骨部交界区，定位后方颈内动脉管；然后在其外上方的颅底内侧面辨认岩浅大神经，切开骨膜层，磨除Kawase 三角，显露颅后窝结构。

此外，眶下裂还可以作为眼眶与颅底外侧面前方和外侧的通道，经眶入路可经眶下裂进入上颌窦，显露颞下窝和翼腭窝，通过追踪眶下神经定位圆孔，再剥离翼外肌，显露卵圆孔，向后方磨除蝶骨大翼，即可显露中颅底前外侧三角，剥离海绵窦外侧壁硬脑膜，显露三叉神经半月结和Meckel囊上部。

2.临床应用现状

早在1981 年，内镜技术即用于眶内或眶周病变的手术治疗。直至近20 年，方逐渐开展将眶作为通道进行较远处目标病变的内镜手术操作，这得益于解剖学研究的发展、手术器械的改进以及多学科的交叉合作。与其他经典手术入路相比，内镜下经眶入路有其独特之处。一方面，与传统眶颧、翼点或眶上入路开颅手术相比，内镜下经眶入路可避免头皮可见的外部切口，且无需分离较多正常组织（如颞肌和颞区筋膜）以显露目标区域，故术后无颞肌萎缩和面瘫等并发症，对颜貌的损伤较小；此外，内镜技术还可提供术区的局部大视野，对脑组织的牵拉较小。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/zonghexinwen/2021/0210/363.html