经皮跨髂耻钢板皮下固定骨盆前环骨折的安全性

骨盆环的不稳定损伤常需手术治疗。通常认为应先复位固定骨盆后环，然后再根据需要复位固定骨盆前环。若骨盆后环结构完整，则仅进行骨盆前环固定[1]，经典的做法是采用髂腹股沟或者Stoppa入路实施复位内固定[2]。有的医师使用外固定支架或者经皮穿耻骨支螺钉固定骨盆前环骨折，也获良好效果[3-4]。近年来，微创技术的应用推动了骨盆前环骨折内固定技术的发展。Hiesterman等[5]介绍了一种经小切口插入钢板桥接髂嵴和耻骨联合固定骨盆前环骨折的新手术方法，并经与使用外固定支架的方法进行比较，证实新手术方法在降低伤口感染几率、维持骨折复位、减轻手术区域疼痛和提高患者生活便利性等方面均具有明显优势[6]。然而，此新手术方法是在盲视下操作的，其有否可能损伤髂腹股沟部位的主要结构、是否适合骨骼结构相对较小的亚洲人群，尚待确认。

本研究在尸体中模拟此新手术方法，然后进行解剖学研究，以评估其在华人中的安全性和可行性。

1 对象与方法

选取尸体6具，3男3女，胖瘦不同。取仰卧位。

1）钢板植入 定位髂前上棘和耻骨联合，分别作4 ～ 6 cm的切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜直达骨面。沿腹外斜肌腱膜和联合肌腱表面钝性分离，形成一贯穿隧道。取适当长度的重建锁定钢板（14 ～ 16孔），依腹股沟形态塑形，使其两端分别与髂嵴和耻骨联合骨面相服帖，中央下弯弧度则与髂腹股沟韧带相匹配。将预弯好的钢板通过皮下隧道，沿腹股沟韧带走向桥接于髂前上棘和耻骨联合表面，两端各以三枚螺钉固定。

2）外观观察 目测手术侧的外观并与未手术侧比较。此外，触摸两侧腹股沟，比较手感。

3）X光透视 使用C形臂X光机透视术后尸体的骨盆，包括骨盆正位、入口位、出口位和闭孔斜位，观察骨盆环与内固定物间的关系。

4）解剖学研究 按经典的髂腹股沟入路，逐层切开皮肤、皮下组织，显露并保护精索（卵圆韧带）。再切开腹外斜肌腱膜和联合肌腱，保护腹壁上、下的动、静脉和皮神经、股外侧皮神经，于髂腰肌中寻及股神经和股动、静脉。观察上述各结构与植入的钢板间的关系，并用卡尺测量它们之间的间距。

图1 经皮跨髂耻钢板皮下固定骨盆前环后的外观（左右对称，无明显突兀）A：髂前上棘小切口与固定螺钉；B：耻骨联合小切口与固定螺钉

图2 钢板皮下植入后的骨盆正位X光透视图A：骨盆入口；B：螺钉与钢板固定

解剖发现，位于耻骨联合外侧的精索距钢板最近，平均相距约3（0 ～ 5）mm，能自由地上下滑动；股外侧皮神经自股神经分出后经行于髂腹股沟韧带下方8（4 ～14）mm，也能无阻碍地上下滑动；股动、静脉和股神经行走于髂腰肌间，距钢板较远，平均约14（11 ～ 18）mm，可容纳下刀柄的宽度（图3）。

图3 经皮跨髂耻钢板皮下固定骨盆前环后的解剖图（各主要结构均无被压迫或损伤的风险）SC ：精索；V ：股动脉；A ：股静脉；N ：股神经；LFCN ：股外侧皮神经

2 结果

外观上，手术侧与未手术侧对称、无明显差异（图1）；X光透视显示，钢板覆盖骨盆环的髂耻部分，位置恰当，螺钉植于髂骨翼和耻骨体中（图2）；触摸手术区域，可扪及条带状金属固定物，以髂前上棘和耻骨联合处最为明显。

3 讨论

3.1 关于皮下钢板桥接固定不稳定骨盆前环骨折

骨盆环骨折是常见损伤之一。骨盆环骨折后，若骨盆后环完整或后环骨折经复位固定后骨盆前环仍不稳定，须进行骨盆前环损伤的复位固定。切开复位内固定可很好复位、牢固固定，但此法创伤大，致使临床寻求微创治疗，以使出血量最少、软组织损伤最小、感染几率最低、疼痛控制最好、康复速度最快。目前，使用外固定支架固定是应用较广的一种方法，尤其是髂前下棘植钉法，因其创伤较小、固定确切而得到广泛应用。外固定支架的作用是为破损的骨盆前环构建一个外在构架，使复位后的骨盆前环保持稳定，既不缩短（压缩）、也不延长（张开）[3,7]，缩小骨盆容量，减少急性创伤后出血。不过，外固定支架固定存在明显的缺点，包括钉道感染几率较大、外观不雅、患者活动受限和衣着不便等。

皮下髂耻桥接钢板的应用实际上是将外固定支架与内固定相结合，使髂前上棘和耻骨联合间维持稳定的距离，并防止骨盆前环的前后向移动，起到固定骨盆前环的目的。与外固定支架相比，皮下髂耻桥接钢板因完全埋置于皮下，切口可完全愈合，不会发生钉道感染等情况；皮下植入后外观对称、平滑、无突兀感，体外没有固定物，不影响患者的穿衣、行走、坐骑甚至性生活；无外固定支架固定钉松动的问题，避免了由于钉道感染对腹部手术以及切开复位内固定再次进行手术的手术入路选择的限制[5-6,8]。若双侧耻骨支断裂或兼有耻骨联合体损伤，则可使用双侧髂前上棘和耻骨联合的三点固定法固定整个骨盆前环。皮下钢板桥接是一种固定不稳定骨盆前环骨折的较好的微创治疗方法。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0709/543.html