网球肘病因的解剖学研究审校

网球肘也称为肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁部的慢性炎症，在人群中的患病率为1%～3%，在手部工作为主的人中可达7%[1]。主要临床表现为外上髁部疼痛，在患者做伸腕动作时加剧[2]。目前，学界对网球肘的病因有很多争论，其中受到广泛认同的包括伸肌总腱起始部的损伤、环状韧带创伤性炎症变性、血管神经束的卡压等[2,3]。因为病因不明确，针对网球肘的治疗也没有统一的标准。对于80%～90%的病人，网球肘是一种自愈性疾病，可以通过休息、力量练习、理疗、激素封闭等保守治疗缓解症状，如果症状无缓解，最终约10%的患者需要手术治疗以缓解疼痛[4]。解剖学是网球肘病因研究的基础，也是外科手术的基础。因此，明确病变部位的解剖结构及其受力情况，有助于我们对“因”治疗，本文按照骨、关节囊、韧带、肌腱及相关血管神经束的顺序，对与网球肘发病相关的解剖学研究进行文献总结，为临床医生治疗网球肘提供更准确的解剖学依据。

1 骨的解剖

肘部外侧关节由肱骨远端、桡骨近端及尺骨近端共同组成，其中肱骨小头与桡骨头相关节，肱骨小头外侧为外上髁，是部分韧带及前臂伸肌的起点。Bunata[5]测量外上髁外沿距离肱骨的中轴平均2.5 cm(1.8～3.2 cm)，而肱骨小头与外上髁的形状、尺寸则变异明显，但大部分外上髁位于肱骨小头前外边缘的内后方。桡骨头与肱骨小头的关节面由280°为关节软骨包绕[6]。肱骨小头及外上髁在体表可扪及，对于确定病变部位及手术入路有重要的作用。

2 关节囊的解剖

关节囊是由致密纤维结缔组织构成，附着于关节面周围的骨面并与骨膜融合，封闭关节腔，可分为纤维层和滑膜层。纤维层增强稳定性，滑膜层则为关节内部提供液体缓解及营养。关节囊由纤维构成，与韧带的关系比较密切，在某些部分甚至无法区分。Reichiel等[7]将关节囊的纤维分为前后两侧，每侧又分为三束。前侧分为前外束，前斜束及前横束。前外束起于肱骨前外侧止于环状韧带前上处，平均长度18 mm。前斜束起于肱骨前内滑车神经嵴止于环状韧带中内部，平均长度20 mm。前横束起于肱骨前内滑车神经嵴下部止于环状韧带前内部，长度平均为29 mm。关节囊前侧最远端中点距肱骨最远端中点在最大屈曲时为14.2 mm，最大舒张时为50.2 mm。关节囊后侧的后横束由滑车内嵴连至滑车外嵴，平均长度为21 mm。另外两束则是相对的两条，内斜束与外斜束，分别起自滑车嵴的内后侧和外后侧，止于鹰嘴的后上部，平均长度分别为18、17 mm。Nimura等[8]有相似的结论：关节囊在远端与环状韧带存在结合，同时与桡侧腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis, ECRB)也有薄纤维的结合，与ECRB的腱性结构无纤维关联。肘关节在做旋后及外翻时，外侧的韧带关节囊会受到切线方向和轴向的牵引[6]，这一牵引过程中，由于与关节囊及桡侧副韧带(radial collateral ligaments, RCL)与环状韧带的关联，可能会导致环状韧带以及RCL和关节囊的撕裂，进而导致炎症的发生。这些研究结果显示关节囊与伸肌总腱损伤学说以及环状韧带损伤学说都有密切的联系，在疾病发生发展过程中的作用不容忽视。在关节镜下清理ECRB的同时对关节囊进行松解，也可以获得较好的预后效果[9]。

3 韧带的解剖

肘关节外侧由外侧副韧带复合体(lateral collateral ligaments complex, LCLC)即RCL、副韧带(accessory collateral ligament, ACL)及环状韧带构成关节的韧带系统[6, 10]。RCL的后束也被称为外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral ligament, LUCL)。LUCL起自肱骨外上髁的前下部，止于旋后嵴(supinator crest)。以3种不同方式与环状韧带存在纤维连接，Ⅰ型的止点分为两条纤维，Ⅱ型韧带直接与环状韧带连接，Ⅲ型韧带旁有膜性结构存在[10]。

ACL与环状韧带和旋后嵴相连[6]。环状韧带由很厚的纤维构成，包绕大约80%的桡骨头[11]。其纤维方向与前臂轴线方向垂直，主要作用为稳定桡骨头。前文中提到环状韧带与关节囊、RCL、LUCL、ACL乃至ECRB有广泛的纤维连接[6,8]，因此，轴线方向的应力很有可能导致环状韧带及其相关联结构损伤。目前，手术中很少有单独对环状韧带进行处理，大多与其他手术方法合并使用，如Jeavons等[12]做ECRB清理时进行环状韧带与滑膜的切除，王长军等[2]在切除神经血管束的同时也进行了环状韧带的切除。

4 肌肉及肌腱的解剖

伸肌总腱的损伤是目前得到较为广泛公认的学说，大部分手术治疗也针对伸肌总腱。起自外上髁肌肉主要有桡侧腕长伸肌(extensor carpi radialis longus, ECRL)、ECRB、指总伸肌(extensor digitorum communis, EDC)、小指伸肌(extensor digiti minimi, EDM)、尺侧腕伸肌(extensor carpi ulnaris, ECU)及肘肌。其中ECRB、ECRL、EDC及旋后肌共同构成伸肌总腱[3]。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0707/538.html