脾门血管解剖学基础在脾脏损伤腹腔镜脾切除术

脾脏是腹腔内实质性脏器组织，也是最容易受到创伤的器官。目前腹腔镜脾脏切除术被认为手术治疗脾脏疾病的"金标准"[1]。如术中操作不慎出现无法控制大出血即需要中转开腹。因此,处理脾脏血管，避免术中大出血成为腹腔镜脾脏切除术成功的关键。对20例外伤后导致脾脏损伤的患者，均采用腹腔镜技术行脾脏切除术，总结分析得出脾门血管解剖学特点，总结如下：

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2015年5月至2017年6月收治20例外伤后导致脾脏损伤患者，其中男16例，女4例，年龄16～65岁。平均年龄48岁，所有患者伤后都出现持续性腹痛为主要表现，经急诊全腹平扫+增强CT检查联合腹腔穿刺抽出不凝血确诊为外伤性脾破裂。根据中华医学会外科学分会脾脏功能与脾脏外科学组于第六届脾脏外科学研讨会(2000年天津)将脾脏破裂分级。

1.2手术方法 前留置胃肠减压管、导尿管。采用气管内插管全身麻醉，右侧颈内静脉置管，常规消毒，铺巾。术者操作时立于患者两腿之间，助手站于患者右侧，显示屏摆放于患者左侧头端。脐下1cm置10mm Trocar 为腔镜镜头观察孔，剑突下置5mm Trocar,距剑突下创口5cm处及左侧腋前线与左肋缘下交点分别置入 5mm trocar及12mm一次性塑料 trocar。因为外伤后致脾脏损伤，需先全面探查腹腔，有无胆汁及食物残渣等情况，吸引器吸净脾脏周围积血(脾脏损伤创口处附着血凝块暂不处理)，根据探查脾脏损伤程度，血压，心率变化情况。分离左侧胃结肠韧带及脾胃韧带，夹闭胃短血管。找到胰尾后沿胰腺上缘游离出脾动脉，距脾门3cm内结扎较安全。必要时可予4号或7号丝线结扎。扇形牵开器抬起脾脏断脾肾韧带，用Hem-o-lock夹依次夹闭脾门动、静脉分支。超声刀离断剩余脾膈韧带。将脾脏置于取物袋扩大脐部创口取出。关闭创口再建气腹，再次行腹腔仔细探查，观察有无合并肝、胰、胃、小肠、结肠损伤，冲洗创面，置引流管一枚。

2 结 果

2.1手术结果 本组20例脾脏损伤患者18例顺利完成腹腔镜脾脏切除术，2例胰尾脾门区粘连紧密解剖不清，解剖分离过程中脾动脉破裂出血，中转开腹。

3 讨 论

外伤后导致脾脏损伤破裂是常见外科急腹症。脾脏破裂可导致失血性休克，甚至导致患者死亡。切除脾脏是治疗的主要方式。脾破裂85%为真性破裂，因脾脏解剖位置的关系，常规剖腹手术切口较大，术后恢复慢。而腹腔镜脾脏切除术已在临床应用近20年，微创手术优势显而易见，但脾门血管术中、术后出血使其不能在基层医院广泛推广的主要原因。

脾破裂部位多见于脾上极及膈面，开腹手术显露不便，而腹腔镜技术有着不可替代的优势。常规开腹脾脏切除术，是在暴露脾门手指触摸脾蒂血管的四维空间切除脾脏的，而腹腔镜下脾脏切除术则是在二维空间下器械操作，这增大了手术难度，同时也对术者腔镜下器械操作提出更高的要求。因此脾门血管的解剖学基础对于腹腔镜下脾脏切除起到了至关重要的作用。腹腔镜因其特殊性，在腹腔内探查方面优势明显。本组病例中打开胰体尾前方胃结肠韧带在胰体尾上缘仔细分辨,镜下据动脉血管特征找寻脾动脉, 脾动脉特点：管壁厚，管腔小，弹性大，可见明显波动。相比较脾静脉特点：血管管壁较薄，弹性较小，管腔大，分离操作过程中易破出血，血色暗红。胰尾上方靠近脾门3cm内找到脾动脉，用4号或7号丝线结扎。如果发现胰大动脉则需在胰大动脉发出后结扎脾动脉,以免造成胰腺缺血导致胰腺炎。如果未发现胰大动脉,应贴近脾门结扎离断脾动脉。如果在胰腺上缘未发现脾动脉,可分离胰尾，在胰尾后方找寻脾动脉。如果在以上方法仍未能找到脾动脉,此时需先游离脾脏周围组织，最后处理脾门血管。结扎脾动脉后,观察脾脏颜色改变。腹腔镜器械操作操作过程中包括牵引器械有时会导致脾脏二次损伤或脾门血管撕裂。术中应仔细解剖,不能使用抓钳直接抓持脾脏,使用无损伤钳、扇形牵开器或抓钳抓持纱布挑挡脾脏,损伤脾被膜撕裂出血。分离脾门血管时操作应规范、轻柔，贴近脾脏，远离周围脏器组织，不能暴力牵拉脾脏及其韧带组织，以免造成副损伤而发生大出血。在处理脾脏血管时，降低手术风险，最大限度保证患者安全[2]。

近些年，腹腔镜技术迅猛发展，腹腔镜器械推陈出新，腹腔镜技术逐步积累、成熟，优点显而易见，创伤小，出血少，恢复快，住院时间短等等优点逐步取代开腹手术。外科医生对脾蒂血管解剖认识的加深，腔镜下操作技术逐步娴熟，腹腔镜脾脏切除技术在基层医院也逐步开展。腹腔镜脾脏切除术也演化出多种方式，全腹腔镜下脾脏切除术，手辅助腹腔镜脾脏切除术，免气腹腹腔镜脾脏切除术，单孔腹腔镜下脾脏切除术 ，自然腔道腹腔镜脾脏切除术，达芬奇机器人腹腔镜脾脏切除术，等等，任何脾脏切除术都离不开脾门血管解剖学基础支持。脾门血管走形，胰尾与脾动静脉关系，脾脏韧带内血管及脾门动静脉给予脾脏双重供血。增加手术难度，同时也加大了术中出血风险。需严格掌握手术适应症，术中脾门血管的处理，也是手术能否成功的关键。如处理不好可造成大出血，也是中转开腹最常见因素，在分离脾门血管的时候要遵循"动作轻柔，操作仔细"的原则。为避免损伤胃肠道等周围脏器组织，处理脾蒂还要遵循"紧贴脾实质处理"的原则。避免损伤胰尾导致胰漏。随着镜下操作经验的逐步积累，对脾门血管解剖学基础的逐步理解，手术技巧的逐步掌握，术中处理突发应变能力的逐步提高，腹腔镜脾脏切除术必将会越来越安全，最终让更多患者受益[3]。

文章来源：《解剖学研究》 网址: http://www.jpxyjzz.cn/qikandaodu/2021/0305/396.html